傷病届：会社提出用Word2書式 - 雛形の無料ダウンロード

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従業員が病気やけがで業務に支障をきたす場合、会社へ報告する「傷病届」を2種類掲載しています。
記入例やチェック項目付きで、診断書の有無や就業制限にも対応していて、社内報告や労務管理に役立ちます。
簡易報告用フォーマットと、療養期間・医師指示事項を詳細に記載できる管理版の2パターンがあります、ぜひご利用ください。

このページでは次の2種類の書式を掲載しています。

• 雛形1：シンプルで使いやすい基本の傷病届（病気・けが共通）
  「傷病区分（病気／けが）」「発症日」「医療機関名」「就業不能期間」「診断書の有無」など、業務に支障があることを簡潔に報告できる構成になっています。診断書がない場合の理由記入欄もあり、軽症で診断書が不要な場合でも安心して使用できます。
  数日間の体調不良による欠勤や、通院や治療の必要があるけがなどでご利用ください。
• 雛形2：医師の指示や就業制限も記録できる詳細形式
  業務への影響や医師の就業制限指示がある場合に最適なフォーマットです。「診察日」「療養期間」「就業制限の有無」「医師のコメント」など、より具体的に職場調整や労務対応に活用できる内容が含まれています。
  長期療養や復職判断に影響する病気・けがや、医師から「制限付き就業」や「自宅療養指示」が出た場合などでご利用ください。

メンタルヘルス対応にしたり、復職計画の記入欄を追加するなど、Wordで自由に修正しご利用ください。
セキュリティソフトの保護環境内で作成しています。
関連する雛形に「通勤災害届 | 場所・原因・医療機関等と印鑑枠と会社対応欄を追加した2書式」がありますのでご覧ください。

A4縦用紙　シンプルで使いやすい基本の傷病届（病気・けが共通）

傷病届
届出日：
所属：
氏名：
下記の通り届出いたします。
傷病区分 □病気　□けが
傷病名
発症日
医療機関 ＴＥＬ 住所
診断書 □有　　□無（理由： ）
就業不能期間 年　月　日～　年　月　日
連絡方法 □電話　□メール　□口頭
備考

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A4縦用紙　医師の指示や就業制限も記録できる詳細形式の傷病届

赤色文字は記入例です。参考にしてください。

傷病届
届出日：
所属：
氏名：
下記の通り届出いたします。
傷病名
発症日
医療機関 ＴＥＬ 住所
診察日
療養期間
業務への影響 □就業可能（制限あり） □自宅療養が必要
医師の指示事項
備考
《 注意事項 》
ž傷病が発生した際は、速やかにこの届出を提出してください。
ž診断書が必要な場合は、医師の指示に従って提出してください。
ž会社の就業規則や労務管理規程に従ってご利用ください。

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